Содержание:
Если в матке развивается 2,3 и более плодов – это многоплодная беременность. В последнее время двойни стали появляться все чаще, поэтому будущей маме стоит регулярно посещать врача, делать УЗИ, чтобы не только знать, сколько детей она вынашивает, но держать весь процесс под контролем. При обычной беременности врачи проводят 3 ультразвуковые проверки – по одной на каждый триместр, но при многоплодной может потребоваться больше сеансов диагностики, чтобы не пропустить любые аномалии на начальной стадии.
Какие есть типы беременности?
Многоплодное состояние разделяют на два подвида:
- Монозиготная беременность. Она возникает, если после оплодотворения яйцеклетка разделилась на равные части. Чем раньше стартует этот процесс, тем более отделенными друг от друга будут зародыши. У всех зигот генотип одинаковый, поэтому малыши рождаются одного пола и всегда очень схожи внешне. Монозиготная беременность довольно редко встречается – не более 4 случаев на тысячу, точные причины такого явления неизвестны.
- Дизиготная беременность. Эта ситуация – результат оплодотворения нескольких яйцеклеток. У каждого зародыша будет своя плацента, оболочка плода, амниотическая полость. У каждой зиготы генотип будет свой, поэтому дети могут быть разного пола, не обязательно сильно похожими. Этот тип встречается чаще – до 40 случаев на тысячу. Основная причина такого явления – мощная стимуляция яичников гормонами, поэтому близнецы нередко появляются в результате ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий.
Кроме разделения по количеству зигот, есть еще классификация по хориальности – количеству плацент. У дизиготных близнецов всегда есть своя плацента и пузырь, поэтому они дихориальные. Монозиготные зародыши же бывают дихориальными и монохориальными, когда у них одна общая плацента. По статистике преобладают дихориальные близнецы, у которых сосуды не сообщаются, только 20% близнецов бывают монохориальными.
Кроме классификации по типу хориальности, у монозиготных зародышей предусмотрено разделение еще и по количеству амнионов – плодных пузырей. Если деление зиготы случилось на 1-3 сутки, то у каждой части будет своя оболочка и своя плацента, двойня получится дихориальная диамнотическая. Это встречается с частотой до 30%. При более позднем делении (4-8 сутки) у каждой части зиготы будет своя плодная оболочка, но плацента общая (монохориальный диамнотический тип). При разделении в период 8-13 сутки и плацента, и оболочка у зародышей будет одна на двоих. Это редкое явление встречается не чаще, чем в 1% случаев при многоплодной беременности, и связано с рисками осложнения. Еще более позднее деление (после 13 суток) вовсе опасно и может привести к тяжелым аномалиям развития плодов, вплоть до появления на свет сиамских близнецов.
Причины многоплодной беременности
Вероятность родить двойню или тройню зависит от нескольких факторов:
- возраст женщины старше 30 лет: чем старше, тем выше процент случаев, поскольку повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
- длительный прием и резкая отмена гормональных контрацептивов, когда яичники усиленно работают;
- применение ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий, прием препаратов для стимуляции овуляции;
- наследственность по материнской линии (наличие близких родственников-близнецов).
Также повышают вероятность выносить несколько малышей за одну беременность антропометрические данные, поскольку крупные женщины имеют больше шансов на такое вынашивание. Если у женщины уже есть несколько детей, особенно близнецы, то при следующей беременности шансы на многоплодность возрастают.
Как распознать многоплодную беременность?
На начальном этапе нет никаких специфических внешних признаков или ощущений, по которым можно заподозрить двойню либо тройню. У женщины прекращается менструация, грубеют молочные железы, меняется аппетит и обоняние. Лабораторно беременность подтверждается по бета-ХГЧ, но разница будет заметна не сразу. При одноплодном состоянии на 2-5 недели уровень бета-ХГЧ через каждые 1,5 дня повышается в 2 раза, а при многоплодной беременности прирост пропорционален количеству зигот. На более позднем сроке живот будет больше, поскольку матка растет стремительнее, особенно при тройне.
Единственный достоверный инструмент, который точно подтвердит, что зигота не одна – это УЗИ. Уже на 4-5 неделе плодное яйцо хорошо визуализируется, поэтому гинеколог может определить, одно оно или несколько. На 6-7 неделе формируются эмбрионы, можно визуализировать сердцебиение и точно подтвердить многоплодную беременность. Далее можно получить еще больше информации: одна плацента на двоих или нет, насколько будет генетическим сходство.
Особенности проведения УЗИ
Специфической подготовки к диагностике при многоплодной беременности не требуется. На ранних сроках обследование может проводиться трансвагинально, тогда пациентке необходимо предварительно опорожнить мочевой пузырь. В остальных случаях обследование осуществляется абдоминально – через стенку живота, поэтому мочевой пузырь должен быть полным. Для этого за час до визуализации следует выпить примерно 1 литр воды.
Процедура занимает до 40 минут вместе с описанием и выдачей заключения. Во время сеанса женщина лежит на кушетке, оголяет живот. Врач наносит на кожу немного геля, чтобы ультразвуковые волны обеспечили четкую картинку, а датчик аппарата легко скользил по коже. Специалист оценивает параметры в зависимости от триместра. Все данные, а также распечатанные изображения пациентка получает в заключении. Картинку женщина также как и врач видит на мониторе, по ходу диагностики она может задавать вопросы. В отличие от рентгена, УЗИ – совершенно безопасная процедура, ультразвук не вредит ни матери, ни плоду. Проверку можно делать так часто, как это необходимо для контроля течения беременности.
УЗИ в первом триместре
До первого посещения кабинета ультразвуковой диагностики женщина обычно не догадывается о своей особенности. При домашней проверке с помощью теста на беременность вторая полоска может получиться слишком яркой, а токсикоз начнется рано, но это случается не всегда, да и такие симптомы вполне могут быть при одноплодной ситуации. Совсем другое дело – проверка на УЗИ-аппарате.
- На 7-8 неделе часто женщина по собственной инициативе проходит диагностику, но она не всегда дает однозначный результат, поэтому требуется дополнительный скрининг.
- На 9-10 неделе специалист замечает боле крупный, чем обычно, размер матки, может заподозрить многоплодную беременность.
- На 10-14 недели проходит комплексный скрининг при двойне. Он позволяет подтвердить многоплодную беременность и оценить аномалии, если они присутствуют.
Доктор на УЗИ делает копчико-теменное измерение, чтобы уточнить срок, проверяет сердечную деятельность плода. При наличии двойни будет прослушиваться два сердцебиения. Важный параметр – изменение толщины воротникового пространства, который может указать на хромосомные сбои. Если у плода нет носовой косточки, это может свидетельствовать о синдроме Дауна. На этом этапе проходит предварительная оценка того, как формируются основные органы и системы плода.
В дополнение к УЗИ проводится проверка ХГЧ и плазменного протеина. Хорионический гонадотропин при двойне обычно выше, чем при вынашивании одного малыша, но из-за широкого диапазона допустимых значений ХГЧ подтверждает то, что врач увидел на ультразвуковом обследовании, но не наоборот.
УЗИ во втором триместре
Следующий этап комплексного скрининга – 16-20 неделя и далее. Обследование должно проводиться не реже, чем 1 раз в 4 недели. Если на предыдущем УЗИ была подтверждена монохориальная двойня, то повышается риск такого опасного осложнения как ФФТС (фето-фетальный трансфузионный синдром), поэтому ультразвуковую диагностику делают чаще – каждые 3 недели. После 20 недели обязателен контроль УЗИ с допплерометрией также каждые 20 дней.
Второй триместр – этап детальной анатомической визуализации плодов за счет ультразвука. Специалист оценивает такие важные параметры:
- толщина воротниковой зоны;
- размеры носовой перегородки;
- особенности развития головного мозга и всех его структур: мозжечка, желудочков;
- состояние нервной трубки;
- сердце и развития камер, сосудов, ритм сердцебиения;
- правильность формирования конечностей с учетом количества пальцев.
УЗИ позволяет измерить размер головы и живота, длину бедренной кости, чтобы соотнести параметры развития плода и срока беременности, чтобы не было задержки формирования. Дополнительно врач, благодаря визуализации ультразвуком, проверяет количество околоплодных вод, особенности плаценты, плацентарного кровообращения. Все эти характеристики необходимо исследовать, чтобы исключить пороки обоих плодов. Основная задача УЗИ в период второго триместра – обнаружить любые отставания, аномалии, особенно, если у зародышей общая плацента. При подозрении на отклонения ультразвук дополняют анализом крови на хорионический гонадотропин, эстриол, альфафетопротеин.
УЗИ в третьем триместре
Третий этап скрининга на 33-34 неделе важен, чтобы контролировать рост плода, его функциональность, готовность к рождению. Для этого в ходе УЗИ доктор:
- измеряет основные размеры, чтобы рассчитать вес каждого плода;
- определяет положение (предлежание) в матке, чтобы спланировать роды;
- анализирует состояние плаценты: степень зрелости, объем околоплодных вод, функциональные возможности;
- проверяет обвитие пуповиной одного или двух плодов.
После 30 недели риск развития ФФТС снижается, поэтому УЗИ не обязательно проводить часто. На 37 неделе женщинам с многоплодной беременностью предлагают плановую госпитализацию, чтобы находиться под постоянным присмотром врачей. Роды могут проходить физиологически либо за счет кесарева сечения, если плоды находятся в неправильном положении. Основная задача ультразвукового скрининга на этом этапе – спланировать роды.
При двойне нормальное явление, если фетометрия – проверка размеров детей показывает заниженные характеристики. После многоплодной беременности обычно малыши рождаются меньше, но не должно быть большой разницы между ними.
2D, 3D или 4D?
При традиционном ультразвуковом обследовании применяют технологию 2D. Это плоское черно-белое изображение, которое дает врачу достаточно информации, позволяет точно определить анатомические особенности и биометрические характеристики плода, оценить строение внутренних органов, скелета. Такой тип УЗИ оптимален для 2 триместра и в течение всей беременности, если нет никаких подозрений на осложнения.
3D-технология дает более детализированную информацию, поскольку картинка статическая и трехмерная. При таком подходе можно посчитать пальцы ребенка и даже рассмотреть его черты лица, мимику на поздних сроках.
3D-метод необходим для более точной диагностики челюстно-лицевых и других аномалий плода, патологий позвоночника и головного мозга, поскольку все структуры можно рассмотреть более подробно.
4D – наиболее высокий класс УЗИ, который позволяет проводить обследование в режиме реального времени. Врачи и родители могут наблюдать за движениями плода. 3D и 4D-обследование рекомендовано, если на первом УЗИ были установлены любые отклонения от нормы, необходимо подтвердить или опровергнуть ранее установленные диагнозы пороков плода.
Допплерография и кардиотокография
Кроме стандартной визуализации, в третьем триместре УЗИ при многоплодной беременности проводится с дополнительными режимами:
- Допплерография позволяет обнаружить любые отклонения в кровообращении в сосудах, которые соединяют плод и мать. Такой скрининг укажет на кислородное голодание. Допплерографию врач может назначить и во 2 триместре, если есть любые осложнения, нужно отслеживать параметры в динамике. Для пациентки обследование ничем не отличается от обычного УЗИ, проверка занимает 15-20 минут, просто аппарат работает немного в другом режиме и выдает больше информации доктору.
- Кардиотокография оценивает, как работают сердца каждого из плодов. Врач при проверке оценивает состояние маточного тонуса и подсчитывает частоту сокращений. Ее назначают обычно с 30-32 недели, когда система нервной регуляции у плода достаточно сформирована. Однако при нескольких зиготах гинеколог может рекомендовать это вид проверки уже с 24 недели. Отличие от обычного УЗИ в том, что на животе пациентке фиксируют два датчика. Один контролирует сердцебиение плода, а другой нужен для регистрации тонуса матки. В большинстве случаев достаточно 25-30 минут для проверки, но при слабой активности может потребоваться фиксация параметров в интервале до 60 минут.
Такая дополнительная диагностика развития плодов и процесса вынашивания важна при всех случаях многоплодного состояния, но особенно требуется при любых травмах живота, если рано начинает стареть плацента, при угрозе выкидыша или преждевременных родов (с 26 недели), при беременности после ЭКО, суррогатного материнства и при других репродуктивных приемах. Углубленную УЗИ-диагностику обязательно назначают, если есть конфликт резус-факторов, ранее на визуализации были обнаружены признаки пороков развития или хромосомные мутации, при серьезных гинекологических инфекциях у женщины, при позднем токсикозе либо гестозе.
УЗИ - это безопасно
При многоплодной беременности ультразвуковую диагностику приходится делать часто, что вызывает у будущих родителей опасения. Эти страхи напрасны. В УЗИ нет опасного излучения, как при рентгенографии или компьютерной томографии. Аппарат генерирует ультразвуковые волны в диапазоне от 2 до 18 МГц. Они отражаются от тканей, улавливаются датчиком и при помощи компьютерной программы преобразуются в картинку, которая выводится на монитор. От УЗИ нет никакого вреда ни матери, ни будущим детям, поэтому визуализацию можно проводить так часто, как этого требует состояние женщины.
Единственный риск, который теоретически возможен от ультразвука – это минимальное прогревание тканей. Но чтобы повысить температуру на 2-4 градуса, необходимо держать датчик на одном месте час и более. На практике при обследовании беременных такое невозможно, поскольку диагностика занимает 15 минут, остальное время врач заполняет документы и готовит расшифровку обследования. Современное ультразвуковое оборудование точно контролирует термический индекс, не допуская даже незначительного нагревания тканей. При этом невозможно переоценить пользу УЗИ при многоплодной беременности, поскольку это «золотой стандарт» при диагностике женщин и обнаружении любых осложнений.
Осложнения многоплодной беременности
Женщина, которая вынашивает несколько детей, уже входит в группу риска, поскольку вероятность осложнения для матери или ребенка высока. Самые распространенные из них:
- Преждевременные роды. К ним относят роды, которые начались ранее 37 недели. Такое встречается с частотой в 60%, если речь идет о двойне. Возникает ситуация из-за чрезмерного растяжения мышц матки, снижения маточно-плацентарного кровотока, попадания инфекции в амниотический мешок, из-за чего он разрывается раньше стандартного срока. Скрининг при помощи УЗИ и других техник позволяет снизить риск рождения недоношенной двойни либо тройни, который опасен проблемами со зрением, дыханием, инфекциями у новорожденных.
- Гестационный диабет. Это распространенное осложнение, которое встречается практически у 80% женщин, вынашивающих двойню. При обнаружении «диабета беременных» назначают специальную диету и прием лекарственных препаратов.
- Анемия. Еще одно распространенное состояние с частотой до 80%. Снижение уровня гемоглобина происходит из-за дефицита железа, нехватки витамина В12, фолиевой кислоты. Если не скорректировать состояние, возможны преждевременные роды либо гипоксия плода.
- Преэклампсия. Она чаще возникает после двадцатой недели, проявляется повышенным артериальным давлением и появлением протеинов в моче. Без своевременного лечения это чревато судорогами, отслойкой плаценты и другими осложнениями.
- Кровотечение после родов. Сама многоплодная беременность обеспечивает средний уровень риска по кровотечению, но дополнительные факторы, такие как врастание плаценты, предлежание существенно повышают риск осложнения. Терапия предусматривает стимулирование матки специальными препаратами, извлечение остатков плаценты, в тяжелых случаях проводится переливание крови.
Кроме этих осложнений, при двойне и тройне нередко возникает задержка внутриутробного развития, поскольку плодам не хватает питательных веществ. Опасное состояние – ФФТС, которое характерно для монохориальных близнецов с одной плацентой. При этой патологии кровь неравномерно распределяется между плодами из-за аномальных связей между сосудами эмбрионов. Состояние опасно для обоих. Реципиент рискует получить сердечную недостаточность и даже погибнуть из-за большой нагрузки на сердечно-сосудистую систему. У донора высокий риск задержки развития, анемии, гибели из-за нехватки крови. УЗИ – основная техника, которая позволяет определить ФФТС. Врач при диагностике осложнения оценивает объем амниотической жидкости и размеры каждого из эмбрионов, а режим допплера дает подробную информацию о состоянии сосудистой сетки плаценты, обмена крови между близнецами.
У близнецов наиболее тяжелым осложнением является антенатальная гибель одного плода, которая выше у монохориальных случаев. Кроме ФФТС, к плохим последствиям приводит плацентарная недостаточность, гестозы, тяжелые аномалии плода. Если гибель происходит во 2-3 триместре, врачам приходится проводить срочное родоразрешение для спасения второго ребенка. Чтобы таких опасных ситуаций не происходило, женщине необходимо регулярно обследоваться, проходить УЗИ и сдавать анализы по графику, строго выполнять все предписания лечащего врача.
- А. К. Сфакианаки, С. С. Хан. Ультразвуковое исследование при оценке беременности двойней. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19255560/
- Башмакова Н.В., Айтов А.Э., Чистякова Г.Н., Косовцова Н.В., Маркова Т.В., Ремизова И.И. Дифференциальная диагностика осложнений монохориальной многоплодной беременности. https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2017/4/1102572172017041114
- Клинические рекомендации – Многоплодная беременность 2024-2025-2026 (03.09.2024) – Утверждены Минздравом РФ. https://disuria.ru/_ld/16/1635_kr24O30O31O84MZ.pdf
- А Куряк, В Латин. Ультразвуковая диагностика пороков развития плода при многоплодной беременности. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/452868/
Автор публикации
Магомедова Барият
Рамазановна
Главврач, Врач-стоматолог
